Anspruch auf einen Magenbypass
Die Rentenberater und Rechtsanwälte von rentenbescheid24.de sind fast überwiegend im gesetzlichen Rentenrecht beruflich aktiv. Als Fachanwälte für Sozialrecht interessieren wir uns beruflich aber auch mit anderen sozialrechtlichen Rechtsgebieten, die einen Zusammenhang mit der Rente haben. So auch das gesetzliche Krankenversicherungsrecht. Heute ein Urteil über ein Anspruch auf einen Magenbypass (Magenverkleinerung).
Wir berichten von einem aktuell, durch das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg am 23.06.2017, Aktenzeichen: L 1 KR 247/16, entschiedenen Fall, wegen einem Anspruch auf einen Magenbypass.
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Anspruch auf einen Magenbypass: was ist passiert?
Die Klägerin beantragte bei seiner Krankenversicherung eine Magenbypass-Operation als Sachleistung.
Sachleistungen sind die Hauptleistungen der Krankenkassen!
Bei den gesetzlichen Ansprüchen von Krankenversicherten geht es in allererster Linie um Sachleistungen, wie zum Beispiel Krankenheilbehandlungen durch niedergelassene Ärzte oder durch Krankenhäuser. Sachleistungen sind die Primärverpflichtungen der Krankenkassen.
Die Klägerin, 1963 geboren, hat einen Body-Mass-Index von 43. In einem Arztbericht wurde beschrieben, dass konservative Methoden zur Gewichtsreduktion seit Jahren ohne Erfolg durchgeführt worden sind. Die versicherte Betroffene hat ein Adipositas (Fettsucht) III.Grades, bei 163 cm Körpergröße 113 Kilo Körpergewicht. Diese Adipositas liegt bei der der Klägerin seit dem frühen Erwachsenenalter vor. Eine multimodale Therapie führte zu keinem Erfolg.
Die Klägerin erfülle, so der Befundbericht des Allgemeinarztes, alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Thearapie mittels Operation der Magensverkleinerung. Das OP-Risiko sei mit anderen üblichen Eingriffen vergleichbar.
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Der Magen-Bypass sei wegen der dringenden Gewichtsreduktion notwendig.
Die Beklagte lehnte den Antrag ab!
Der MDK der beklagten Krankenversicherung legte ein sozialmedizinisches Gutachten vor. Es kam zum Ergebnis, dass mindestens 2 Jahre vor einer Magenbypass-OP erfolglos ein multimodales Behandlungskonzept (Bewegungstherapie, Ernährungstherapie und Verhaltenstraining) durchgeführt worden sein muss. Dies sei bei der Klägerin nicht der Fall gewesen, weil der Nachweis einer derartigen Therapie ohne nachhaltige Gewichtsreduktion nicht belegt sei.
Im Widerspruchsverfahren legte die Klägerin ein Schreiben eines Prof.Dr. med. O. des Adipositaszentrums der C vor. In diesem Schreiben teilte er mit, dass die Klägerin seit Jahren versucht, ihr Gwicht zu reduzieren, aber ohne Erfolg. Dies trotz Begleitung und Unterstützung. Um sie von ihrer Fettsucht zu befreien, sei die OP dringend notwendig.
Der Widerspruch brachte kein Erfolg, so dass die Klage geboten war.
Klage in der ersten Instanz abgewiesen!
Vor dem SG Frankfurt (Oder) wurde die Klage im Rahmen eines Gerichtsbescheides abgewiesen!
Die gerichtliche Entscheidung durch ein Urteil ohne mündliche Verhandlung nennt man Gerichtsbescheid. Sie ist eine gängige Entscheidungsmöglichkeit in Sozialrechtssachen.
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Das Sozialgericht argumentierte so ähnlich wie der MdK.
Das LSG Berlin-Brandenburg sah ganz anders, aber warum?
Das Landessozialgericht gab der Klägerin nach deren Berufung Recht. Sie hat einen Anspruch auf einen Magenbypass. Auf die OP.
Insbesondere wies die Klägerin in der Berufung darauf hin, dass die Beklagte Fristen versäumt hat.
Das Landessozialgericht hat der Beklagten mit Schreiben vom 13.02.2017 mitgeteilt, dass sie die Frist des § 13 Absatz 3a Satz 1und Satz 2 des SGB V versäumt hat. Die Beklagte legte 2 Schreiben vor, in der die Klägerin von der gutachterlichen Stellungnahme informiert worden sei. Zustellnachweise konnte die Beklagte nicht vorlegen.
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Anspruch auf einen Magenbypass: Die Beklagte hat die Fristen versäumt!
Nach § 13 a Satz 1 SGB V muss die Krankenkasse über einen Sachleistungsantrag schnell entscheiden. Spätestens 3 Wochen nach Eingang des Antrages oder in den Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme durch den MDK eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen.
Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für notwendig, so muss sie den Leistungsberechtigten hiervon unverzüglich Nachricht erstatten. Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, so muss sie dies ebenfalls dem Anspruchsteller schriftlich mitteilen. Mit Begründung, so steht es im Gesetz.
Erfolgt keine schriftliche Begründung, so gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Aus dieser Genehmigungsfiktion (Leistung gilt als genehmigt) folgt der Sachleistungsanspruch der Klägerin. So hat es auch das Bundessozialgericht mit Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, entschieden. Auch wenn die eigentlichen Anspruchsvoraussetzungen für die OP möglicherweise nicht erfüllt sind.
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Beweislast für die Zustellung der Post!
Das Gericht urteilte so. Wenn die Beklagte vorträgt, dass sie die Klägerin von den Ergebnissen des MdK unterrichtet hat, muss sie nachweisen, dass die Post bei der Klägerin angekommen ist. Die Klägerin bestritt, ein solches Schreiben bekommen zu haben.
Die Beklagte trägt die Beweislast für den Nachweis der Zustellung des Schreibens. Wenn die Beklagte behauptet, sie habe die Klägerin über die Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme informiert, so muss sie dies auch nachweisen. Insbesondere dann, wenn sich das Schreiben nicht in der vom Gericht angeforderten Verwaltungsakte der Beklagten befand.
Da die Beklagte den Zugang des Schreibens bei der Klägerin nicht nachweisen kann, gilt die Frist von 3 Wochen nach § 13 Absatz 3 a SGB VI. Diese Frist hat die Beklagte nicht eingehalten. Somit war der Klage statt zugeben. Ohne dass sich das LSG mit eigentlichen Inhalt des Anspruches der Klägerin auseinandersetzen musste.
Es wurde keine Revision zum Bundessozialgericht zugelassen!
Anspruch auf Krankenkassenleistungen
Wer eine OP braucht, muss bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf die gewünschte Sachleistung stellen. Nach neuen Recht muss die Krankenkasse schnell entscheiden, sonst kann es passieren, dass der Antrag als genehmigt gilt. Oft verpassen die Krankenkassen die komplizierten Fristen! Daher bestehen gute Chancen, dass man manchmal eine Leistung bekommt, auf die man an sich keinen Anspruch hätte! Gute Beratung ist wichtig!
Ja, ich möchte mich beraten lassen, weil mein Antrag auf die OP abgelehnt wurde.
Autor des Beitrages
Frank Weise
Frank Weise berät bei rentenbescheid24 in Sachen medizinischer Fragen. Neben seinen Hochschuldiplomen ist er zusätzlich ausgebildeter Heilpratiker und weiß aus eigener Erfahrung, dass die Kombination aus herkömmlicher und alternativer Medizin zumeist der goldene Mittelweg ist.