Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung
Nicht immer berichten die Rentenberater und Rechtsanwälte von rentenbescheid24.de über interessante Fälle oder Vorgänge aus dem Bereich der gesetzlichen Rente. Manchmal sind es auch Vorgänge, die mit ähnlichen Bereichen, wie der Reha zu tun haben. Heute am 31.07.2018 geht es um Reha-Ansprüche einer 78- jährigen Frau, die an fortgeschrittener Demenz erkrankt ist. Wir, die Rentenberater und Rechtsanwälte von rentenbescheid24.de klären auf, um was es in diesem Fall ging.
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Ein Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung durchzusetzen, ist, wie dieser Fall zeigt, nicht einfach. In unserer Beratungspraxis geht es sehr oft auch um Ansprüche unserer Mandanten gegen die gesetzlichen Krankenkassen. So wenn es zum Beispiel um Ansprüche auf Heil- und Hilfsmittel der betroffenen Versicherten gegen die Krankenkasse geht. Die Krankenkassen lehnen viele Anträge ab, oft unberechtigt. Zum Teil mit regiden Methoden, dass die Versicherten am Telefon überredet oder Ablehnungsschreiben rausgeschickt werden, die nicht erkennen lassen, dass dies angreifbare Bescheide sind.
Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung: Um was ging es in dem Fall?
Die beklagte Krankenkasse weigerte sich die Kosten einer stationären Reha zu übernehmen. Am 17.07.2018 urteilte das Landessozialgericht Baden-Württemberg in einer aufsehenerregenden Entscheidung zu Gunsten einer älteren Dame.
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Die Klägerin, 78 Jahre alt, mit fortgeschrittener Demenz, begehrte von ihrer Krankenkasse eine stationäre Reha-Maßnahme. Ziel dieser Maßnahme ist es, dass die Erkrankung sich verlangsamt und körperliche und geistige Prozesse aktiviert werden. Es ging um eine vierwöchige Reha-Maßnahme in einem Alzheimer-Therapiezentrum, die die Klägerin in Begleitung ihres Ehemannes absolviert hat. Die Kosten betrugen 5600€. Diese Kosten muss die beklagten Krankenkasse jetzt erstatten.
Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung: Rat der Ärzte befolgt
Die versicherte Klägerin befolgte den Rat ihrer behandelnden Fachärzte für Neurologie. Sie beantragte eine stationäre Reha. Diese ist speziell auf Alzheimer-Patienten ausgerichtet.
Sie leidet an einer leichten bis mittelschweren Demenz vom Alzheimer Typ. Mit der Reha-Maßnahme könne der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden. Reha-Ziele sind die körperliche und geistige Aktivierung und die Hilfe zur teilweisen Selbsthilfe. Die Reha-Fähigkeit der Klägerin wurde in den Bereichen der physischen und psychischen Belastbarkeit, der Motivation und Motivierbarkeit bejaht.
Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung: Was machte der MDK der Beklagten?
Typisch könnte man sagen, oder sogar grobfahrlässig bis vorsätzlich. Der von der Beklagten eingeschaltete medizinische Dienst lehnte die Rehafähigkeit nur stichwortartig ab. Es bestehe keine Rehafähigkeit und keine positive Prognose. Und zwar ohne auf das Krankheitsbild der Versicherten und die von den behandelnden Neurologen genannten Ziele der Reha einzugehen.
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Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung: Widerspruch und Klage 1. Instanz erfolglos
Der Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid und die Klage beim Sozialgericht blieben erfolglos.
Die Versicherte hat in der Zwischenzeit die Rehamaßnahme durchgeführt, auf eigene Kosten. Abzüglich des Selbstbehaltes sind ca. 5600€ an Kosten entstanden. Sie argumentierte vor dem LSG, dass die Ablehnung der Krankenkasse auf spekulativen Annahmen beruhte und nicht ausreichend begründet wurde.
Anspruch auf Kostenübernahme einer Reha bei Demenzerkrankung: Urteil des LSG
Diesen Argumenten der Klägerin folgte das Landessozialgericht. Die Berufung der Klägerin ist in allen Punkten erfolgreich gewesen! Die Ablehnung der Krankenkasse war rechtswidrig. Die Entscheidung der Krankenkasse würdigte nicht die individuellen Verhältnisse, die Art und Schwere der Erkrankung und die für die Klägerin benannten Ziele der Reha-Maßnahme. Mehr noch! Das Gericht erklärte, dass die beklagte Krankenkasse sich in seiner Ablehnungsentscheidung auf eine unzureichende, spekulativ anmutende und ablehnende Stellungnahme des MdK stützte.
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Ein Reha-Anspruch setzt die Behandlungsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Reha-Prognose voraus. Alle 3 Voraussetzungen lagen bei der Klägerin vor. Aus dem vorgelegten Reha-Entlassungsbericht ging hervor, dass die Klägerin sich an allen Therapieangeboten beteiligen konnte. Sie stand im Kontakt mit anderen Reha-Teilnehmern. Sie wurde nach kurzer Zeit in das Reha-Programm integriert. Zuletzt konnte sie wieder mit dem Rollator über 3000 Meter gehen. Alle anderen Reha-Maßnahmen hatten stimmungssteigernden Effekt. Die Klägerin war wieder besser in der Lage zu kommunizieren. Wegen des Umfangs der Reha war eine stationäre Behandlung notwendig.
Fazit!
Wie immer im Leben. Kämpfen kann sich lohnen. Die 78-Jährige Klägerin hat sich die Ablehnung der Krankenkasse nicht gefallen lassen. Schon gar nicht die Art und Weise der Ablehnung. Daher sollte Betroffene sich nichts gefallen lassen und genau hinterfragen und prüfen!
Ja, ich möchte wissen, ob ich einen Anspruch auf eine medizinische Reha gegen die DRV habe!
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