Seit dem 01.Februar 2013 haben sich die Patientenrechte in der gesetzlichen Krankenkasse erheblich verbessert. Dies wird Rechnung getragen, durch den damals in das SGB V eingeführten § 13 Absatz 3 a Sozialgesetzbuch Nr.5. Wir, die Rentenberater und Fachanwälte für Sozialrecht von rentenbescheid24.de, haben am 26.September 2018 über ein am 11. September 2018 beim BSG entschiedenen Fall berichtet. Dort ging es um die sogenannte fiktive Antragsgenehmigung oder fiktive Leistungsgenehmigung bei nicht rechtzeitig entschiedenen Anträgen über die Übernahme von Heilbehandlungen. Wir klären in unserem Renten-ABC auf, was es mit der Genehmigungsfiktion auf sich hat.
Die fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung gilt nach § 13 Absatz 3 a SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse immer dann, wenn die entsprechende Kasse über einen Antrag nicht fristgerecht entschieden hat.
Fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung: Voraussetzung für die gesetzliche Leistungsfiktion
In § 13 Absatz 3 a SGB VI ist festgelegt, dass die angegangene Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens aber bis zum Ablauf einer Frist von 3 Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden hat. Oder im anderen Fall, wenn zur Beurteilung über die beantragte Leistung gutachterliche Stellungnahmen, insbesondere des medizinischen Dienstes der Krankenkasse, einzuholen sind, dann muss die Krankenkasse spätestens 5 Wochen nach Antragseingang eine Entscheidung treffen.
Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen. Sie muss den Antragsteller hiervon unterrichten. Der MdK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung. Bei Gutachterverfahren nach dem Bundesmanteltarifvertrag für Zahnärzte muss die Krankenkasse innerhalb von 6 Wochen nach Antragsstellung/Eingang entscheiden. Der entsprechende Gutachter muss innerhalb von 4 Wochen Stellung nehmen.
Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Antragsteller unter Mitteilung der Gründe (nachvollziehbare Darstellung der Gründe) schriftlich mitteilen. Die Krankenkasse trägt die Beweislast für den Zugang des Schriftverkehrs!
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Werden die gesetzlichen Fristen nicht eingehalten, so muss die Krankenkasse die Kosten für die selbstbeschaffte Leistung, welche der Berechtigte hat, erstatten und zwar in voller Höhe.
Fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung: Auch für nicht erforderliche Leistungen?
Die Frage ist, ob die strenge Genehmigungsfiktion zu Gunsten der Patienten auch immer dann gilt, wenn die Leistung als solche medizinisch nicht notwendig ist. Der Versicherte die beantragte Leistung gar nicht hätte beanspruchen dürfen. Diese Frage ist durch das Bundessozialgericht nicht entschieden worden. Geht man nach dem Wortlaut des Gesetzes so muss die Krankenkasse die Fristen einhalten. Hat die angegangene Krankenkasse über die Leistung nicht innerhalb der Fristen entschieden, so muss sie die Kosten übernehmen, ob die Leistung notwendig war oder nicht. § 13 Absatz 3 a SGB V schränkt vom Wortlaut her eine solche Leistungsübernahme nicht ein. Sinn und Zweck des § 13 Absatz 3 a SGB V ist es, dass die Krankenkasse schnell und zügig über beantragte Leistungen zur Heilbehandlung usw. entscheidet. Damit sich der Patient auf seine Situation einstellen kann.
Bei dieser Frage geht es nicht darum, ob der Anspruchsteller eine Leistung begehrt, die nicht im Leistungskatalog der GKV steht.
Das verspätete Verwaltungshandeln der Krankenkasse ist nicht mehr heilbar. Die Genehmigung gilt nach fruchtlosem Ablauf der Fristen als fingiert/ erteilt. Als hätte die Krankenkasse selbst bewilligt!
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Fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung: privat beschaffte Auslandsbehandlungen
Die Genehmigungsfiktion erfasst auch privat beschaffte Auslandskrankenbehandlungen. Wir haben am 26.September 2018 über das Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.09.2018 berichtet.
Fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung: Gibt es Grenzen
Ja, wie immer im Leben, gibt es auch bei der Genehmigungsfiktion Grenzen. Immer dann, wenn es sich zum Beispiel um eine beantragte Leistung handelt, die nicht aus dem Katalog der Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zu erbringen ist. Der Versicherte kann nicht alles beanspruchen, was er möchte, sondern muss sich an die Leistungen im Leistungskatalog der GKV halten. Schönheitsoperationen oder der Krankengeldanspruch fallen nicht unter die Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3 a SGB V.
Autor des Beitrages
Frank Weise
Frank Weise berät bei rentenbescheid24 in Sachen medizinischer Fragen. Neben seinen Hochschuldiplomen ist er zusätzlich ausgebildeter Heilpratiker und weiß aus eigener Erfahrung, dass die Kombination aus herkömmlicher und alternativer Medizin zumeist der goldene Mittelweg ist.
