Die fiktive Genehmigung einer beantragten Leistung gilt nach § 13 Absatz 3 a SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse immer dann, wenn die entsprechende Kasse über einen Antrag nicht fristgerecht entschieden hat.
In § 13 Absatz 3 a SGB VI ist festgelegt, dass die angegangene Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens aber bis zum Ablauf einer Frist von 3 Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden hat. Oder im anderen Fall, wenn zur Beurteilung über die beantragte Leistung gutachterliche Stellungnahmen, insbesondere des medizinischen Dienstes der Krankenkasse, einzuholen sind, dann muss die Krankenkasse spätestens 5 Wochen nach Antragseingang eine Entscheidung treffen.
Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen. Sie muss den Antragsteller hiervon unterrichten. Der MdK nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung. Bei Gutachterverfahren nach dem Bundesmanteltarifvertrag für Zahnärzte muss die Krankenkasse innerhalb von 6 Wochen nach Antragsstellung/Eingang entscheiden. Der entsprechende Gutachter muss innerhalb von 4 Wochen Stellung nehmen.
Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Antragsteller unter Mitteilung der Gründe (nachvollziehbare Darstellung der Gründe) schriftlich mitteilen. Die Krankenkasse trägt die Beweislast für den Zugang des Schriftverkehrs!
Initiative für Deutschland
- Für Berufstätige, Selbstständige und Rentner
- Erfahrene Rechtsanwälte begleiten Sie!
- ab jetzt unter krankenkasse-wechsel-dich.de
mehr erfahren
Werden die gesetzlichen Fristen nicht eingehalten, so muss die Krankenkasse die Kosten für die selbstbeschaffte Leistung, welche der Berechtigte hat, erstatten und zwar in voller Höhe.
Die Frage ist, ob die strenge Genehmigungsfiktion zu Gunsten der Patienten auch immer dann gilt, wenn die Leistung als solche medizinisch nicht notwendig ist. Der Versicherte die beantragte Leistung gar nicht hätte beanspruchen dürfen. Diese Frage ist durch das Bundessozialgericht nicht entschieden worden. Geht man nach dem Wortlaut des Gesetzes so muss die Krankenkasse die Fristen einhalten. Hat die angegangene Krankenkasse über die Leistung nicht innerhalb der Fristen entschieden, so muss sie die Kosten übernehmen, ob die Leistung notwendig war oder nicht. § 13 Absatz 3 a SGB V schränkt vom Wortlaut her eine solche Leistungsübernahme nicht ein. Sinn und Zweck des § 13 Absatz 3 a SGB V ist es, dass die Krankenkasse schnell und zügig über beantragte Leistungen zur Heilbehandlung usw. entscheidet. Damit sich der Patient auf seine Situation einstellen kann.
Bei dieser Frage geht es nicht darum, ob der Anspruchsteller eine Leistung begehrt, die nicht im Leistungskatalog der GKV steht.
Das verspätete Verwaltungshandeln der Krankenkasse ist nicht mehr heilbar. Die Genehmigung gilt nach fruchtlosem Ablauf der Fristen als fingiert/ erteilt. Als hätte die Krankenkasse selbst bewilligt!
- Antworten auf Rentenfragen vom Rentenberater
- Überblick und Handlungshinweise für die Rente
- rechtssichere Informationen zur Rente
Die Genehmigungsfiktion erfasst auch privat beschaffte Auslandskrankenbehandlungen. Wir haben am 26.September 2018 über das Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.09.2018 berichtet.
Autor des Beitrages
Frank Weise berät bei rentenbescheid24 in Sachen medizinischer Fragen. Neben seinen Hochschuldiplomen ist er zusätzlich ausgebildeter Heilpratiker und weiß aus eigener Erfahrung, dass die Kombination aus herkömmlicher und alternativer Medizin zumeist der goldene Mittelweg ist.