Haut­straffungs­operation gilt als genehmigt

Der 1. Senat des Bundes­sozial­gerichts hat am Dienstag, den 07.11.2017, mit seinem Urteil der Rechtslage einen Stempel aufgedrückt. Die beklagte Krankenkasse musste die Kröte schlucken und verlor den Rechtsstreit, weil sie schlichtweg die engen Antragsfristen nicht einhielt. Wir klären auf, um was es in diesem Verfahren ging.

Ein Antrag auf Hautstraffungsoperation gilt als genehmigt, wenn eine Krankenkasse nicht, wie im Gesetz vorgesehen, über den Antrag auf diese OP entscheidet.  Sie kann eine schon erteilte Genehmigung nur zurücknehmen, wenn die Genehmigung deshalb rechtswidrig ist. Dann ist die Voraussetzungen für eine fingierte Genehmigung nicht erfüllt. Der 1. Senat hatte unter den Aktenzeichen B 1 KR 15/15 R und B 1 KR 24/17 R zwei Verfahren entschieden.

Antrag auf Hautstraffungsoperation gilt als genehmigt: um was wurde gestritten?

Ein mittelloser Versicherter in der gesetzlichen Krankenversicherung beantragte bei seiner Krankenversicherung eine Abdominalplastik = Bauchhautstraffung. Grund dafür war, dass er massiv an Gewicht verloren hatte. Die beklagte Krankenkasse hatte nicht zeitnah über die beantragte Sachleistung als OP entschieden. Sie verweigerte dennoch die Leistung. Während des Klageverfahrens in der 2. Instanz nahm die beklagte Krankenkasse die fingierte Genehmigung zurück.

aus der PKV in die GKV wechseln

Wechselcheck - ab in die GKV

- kostenloser Check, ob Sie wechseln können
- endlich aus der PKV in die GKV wechseln
- Wechselmöglichkeiten erfahren

zum Wechselcheck

Antrag auf Hautstraffungsoperation gilt als genehmigt: Die Antragsfiktion!

Das Bundessozialgericht stellte in seinen beiden Entscheidungen nochmals klar. Entscheidet eine Krankenkasse über einen Antrag auf Sachleistungen oder Kostenübernahme eines Versicherten nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen, gilt der Antrag als genehmigt. Dann geht es nicht mehr um die Frage, ob die beantragte Leistung als solche überhaupt hätte übernommen werden müssen.

Die Genehmigung der Krankenkasse liegt in solchen Fällen per Gesetz vor. Sie wird vom Gesetz fingiert. Deshalb auch die Antragsfiktion. Der Gesetzgeber will mit der Genehmigungsfiktion die Rechte von Versicherten bewusst schützen. Es geht in deren Interesse um eine zeitnahe Entscheidung durch die Krankenkasse über die beantragte Leistung. Hat ein mittelloser Versicherter die Leistung beantragt, so ist er geschützt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet. Das Gesetz will den mittellosen Versicherten gegenüber den leistungsstarken Versicherten schützen, die sich ihre Leistung auch selbst finanzieren könnten. Die einmal genehmigte Leistung (auch fingiert) kann daher, so das BSG, nicht durch die Krankenkasse wieder zurückgenommen werden, wenn die Genehmigung rechtmäßig fingiert war. Wir hatten von einem Fall wegen einem Magenbybass berichtet!

Antrag auf Hautstraffungsoperation gilt als genehmigt: § 13 Absatz 3a SGB V

In § 13 Absatz 3a Sozialgesetzbuch Nr. 5 steht geschrieben, dass die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Eingang des Antrages oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, durch den MdK der Krankenkasse eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen zu entscheiden hat.

Beratung zur Rente

Unklarheiten beseitigen, rechtssichere Informationen erhalten

- Antworten auf Rentenfragen vom Rentenberater
- Überblick und Handlungshinweise für die Rente
- rechtssichere Informationen zur Rente

mehr erfahren

Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, so hat sie diese unverzüglich einzuholen und der Leistungsberechtigte hiervon unterrichtet werden. Der MdK nimmt innerhalb von 3 Wochen Stellung.

Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, so muss sie dies dem Antragssteller (Versicherten) schriftlich mitteilen. Die Mitteilung muss rechtszeitig und mit einer Begründung erfolgen, warum die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten kann. Erfolgt die Mitteilung eines hinreichendes Hinderungsgrundes nicht, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Die Krankenkasse muss in solchen Fällen die Kosten tragen oder ist zur Erstattung der entstandenen Kosten verpflichtet. Für die Leistungen der medizinischen Reha gelten die Zuständigkeitsregelungen des §§ 14 und 15 des SGB IX.Wissenswertes zum Thema Reha können Sie hier nachlesen!

Unser Fazit!

Das Bundes­sozialgericht schafft Klarheit. Auch wenn es den gesetzlichen Kranken­kassen nicht gefällt. Die Fristen des § 13 Absatz 3a SBG V sind straff. Aber auch im Interesse der Krankenkasse. Es kann schon an einer nicht rechtzeitig zugestellten Mitteilung über eine Verzögerung der Entscheidung scheitern. Dann muss die Krankenkasse den Zugang des Schreibens beim Versicherten beweisen. Für Versicherte sind beide Entscheidungen wegweisend. Die Krankenkassen können nicht machen, was sie wollen, so wie es in der Vergangenheit leider oft genug der Fall war. Somit mussten sie sich vor dem BSG eine „blutige Nase“ holen. Wir meinen zu Recht!

Autor des Beitrages

Frank Weise

Frank Weise berät bei rentenbescheid24 in Sachen medizinischer Fragen. Neben seinen Hochschuldiplomen ist er zusätzlich ausgebildeter Heilpratiker und weiß aus eigener Erfahrung, dass die Kombination aus herkömmlicher und alternativer Medizin zumeist der goldene Mittelweg ist.